امید طبیب زاده
روزنامه شرق
بعد از فوت عباس کیارستمی و سخنان داریوش مهرجویی در مجلس ترحیم ایشان و همچنین بعد از انتشار گسترده عکسِ پزشکی که نوشته‌ای در دست داشت و در آن به مهرجویی هشدار می‌داد تا مراقب سخنانش باشد، کدورتی بین صنف متحد پزشکان و صنف پراکنده روشنفکران پدید آمد. چندی پیش خانم فرزانه طاهری، مترجم و ویراستار نام‌آشنا، مطلبی با عنوان «یادداشتی از فرزانه طاهری درباره عباس کیارستمی»، در روزنامه «شرق» (شنبه، شش شهریور ۱۳۹۵) منتشر شد و در آن به نکاتی درباره برخی بی‌توجهی‌های پزشکان در درمان همسرش، مرحوم هوشنگ گلشیری، اشاره کرد. در پیِ آن، از خانم دکتر مژگان قاضی‌راد، استادیار دانشگاه جورج واشنگتن که گویا دستی هم در نویسندگی دارند، مطلبی باز در روزنامه «شرق» منتشر شد با عنوان «آیا پزشک معالج شما باید روشنفکر باشد؟» (یکشنبه، ۱۴ شهریور ۱۳۹۵) و در آن نکاتی را درباره مقاله خانم طاهری و وضع نظام پزشکی در ایران متذکر شدند. بنده در این مختصر به نقد آرای دکتر قاضی‌راد می‌پردازم؛ با این امید که شاید رفع برخی سوءتفاهم‌ها بشود. خلاصه آرای ایشان به شرح زیر است: کاستی‌های پزشکان ایرانی به سه عامل تقسیم میشود: اول اینکه در بیمارستان‌های ایران، سازوکار درستی برای شناخت خطا و پیشگیری وجود ندارد بنابراین پزشکان گاه دچار خطا می‌شوند. دوم اینکه بیماران ایرانی فاقد فرهنگ لازم برای دریافت خبر بد هستند بنابراین گاه پزشکان ناچار می‌شوند اخبار بد را از بیماران خود پنهان کنند و خود به جای آنها تصمیم بگیرند و سوم اینکه سیستم غلط آموزش پزشکی ایران، شیوه ارتباط درست با بیمار و ساختن اعتماد متقابل بین او و پزشک را در برنامه آموزشی پزشکان کشور نگنجانده است، بنابراین پزشکان گاه رفتار ناشایستی با بیماران از خود نشان می‌دهند. ایشان همچنین در پایان تصریح می‌کنند پزشکان به علت حرفه دشوارشان لازم نیست روشنفکر، یعنی اهل هنر، ادبیات و سینما، باشند.
خطای پزشکی
دکتر قاضی‌راد ابتدا از گزارش انستیتوی پزشکی آمریکا (۱۹۹۹) یاد می‌کنند که در آن، به بررسی خطاهای پزشکی در بیمارستان‌های آمریکا پرداخته شده است. طبق برآورد این انستیتو، مرگ ناشی از خطای پزشکی در سال ۱۹۹۷، در رتبه هشتم قرار داشته است. دکتر قاضی‌راد سپس متذکر میشود در نتیجه اِعمال راهکارهایِ پیشنهادشده در آن گزارش، مرگ‌های ناشی از خطاهای پزشکی در سال ۲۰۱۴، بسیار پایین آمد؛ به طوری که دیگر در بین ۱۰ علت اول مرگ‌ومیر آمریکاییان قرار نداشت. ایشان نتیجه می‌گیرد نباید تصور کرد خطاهای سیستم پزشکی در ایران فقط به دلیل تبختر، ندانم‌کاری و پنهان‌کاری پزشکان و پرستاران است، بلکه این مشکل را باید از سطوح بالای سیاست‌گذاری حل کرد؛ زیرا اگر سازوکار درستی برای شناخت خطا و پیشگیری از آن نباشد، باز هم بروز خطا محتمل است.
در پاسخ به ایشان باید بگویم اولا حتی در همان آمریکا هم باوجود سازوکارهایِ به اصطلاح درست برای شناختِ خطا و پیشگیری، باز امکان بروز خطاهای ناشی از برخی تبخترها، ندانم‌کاری‌ها و پنهان‌کاری‌ها محتمل است [بر اساس چه شواهدی این احتمال داده می شود؟] و این مسئله فقط محدود به نظام به قول ایشان ناکارآمد ایران نمی‌شود! در واقع باید پرسید برخورد نظام پزشکی آمریکا با چنان خطاهایی چگونه است؟ ثانیا کاستی‌های نظام پزشکی ایران را چه کسانی باید اصلاح کنند به‌جز همان متخصصانی که خود پایه و اساس سیستم پزشکی کشور را تشکیل می‌دهند؟ و ثالثا حال، تکلیف ما با نعش این شهید عزیزی که روی دستمان مانده است، چیست؟
آیا ما ایرانیان به عنوان بیمار می‌خواهیم از پزشک، تمامی اطلاعات مربوط به بیماری را بشنویم؟
پاسخ بنده به سؤال فوق مثبت است؛ زیرا ایرانیان از این حیث هیچ فرقی با آمریکایی‌ها و دیگر ملت‌های دنیا ندارند! اما خانم دکتر قاضی‌راد نظر دیگری دارند. ایشان خود در ابتدا تصریح می‌کنند این عادت پزشکان ایرانی را نمی‌پسندند که درباره فرایند بیماری با بیمارانشان صحبت نمی‌کنند؛ اما در عین حال، معتقدند پزشکان ایرانی چاره‌ای هم جز این ندارند؛ زیرا مریض‌های ایرانی، خود طاقت شنیدن خبر بد را ندارند! اولا ایشان بنا به چه مستنداتی می‌گویند پزشکان ایرانی عادت ندارند درباره فرایند بیماری با بیمارانشان صحبت کنند؟ چرا ایشان براساس فقط یکی دو مورد (مثلا شکایت پسران کیارستمی)، چنین حکم عجیبی را درباره تمام همکاران ایرانی خود صادر کرده‌اند؟ ثانیا ایشان باز بر اساس کدام مطالعات میدانی، می‌فرمایند مریض‌های ایرانی طاقت شنیدن خبر بد را ندارند؟ باری ایشان می‌پرسند: «دوست دارم اینجا از همه ایرانیان بپرسم آیا حاضرند اطلاعات بیمار را بی‌کم‌وکاست و عین واقعیت از پزشک معالجشان بشنوند؟» بنده به نوبه خود عرض می‌کنم، بله حتما! ایشان در ادامه می‌پرسند: «اگر سرطانِ شما (یا مادر شما) متاستاز داده و تا شش ماه دیگر زنده نباشید، حاضرید پزشک معالجتان چشم در چشم شما نگاه کند و بگوید شش ماه دیگر خواهید مُرد؟». بنده باز عرض می‌کنم، بله. این حق من است که بدانم و اگر پزشکم آن را از من مخفی کند، هرگز او را نخواهم بخشید!
ایشان سپس می‌پرسند «اگر دختر نوجوان ۱۸ساله‌تان را به دلیل دل‌درد و تهوع به اورژانس می‌برید، آیا می‌پذیرید پزشک از اتاق معاینه بیرونتان کند، از دخترتان فقط شرح حال بگیرد و نتیجه تست حاملگی را فقط با او در میان بگذارد؟» واقعیت این است که چنین موقعیتی بارها و بارها در همه جای دنیا رخ داده است [بر اساس کدام شواهد و مطالعه میدانی؟]، و پزشکان نیز کم‌وبیش در همه آن موارد به اقتضای حرفه‌اشان تصمیم مشابهی گرفته‌اند! پزشکان در چنین مواردی (حال چه آن دختر ۱۸ سال داشته باشد و چه زیر ۱۸ سال!)، ماجرا را به واحد پزشکی قانونی یا ریاست بیمارستان گزارش می‌دهند، تا مراحل قانونی‌اش به درستی طی بشود. آیا اصلا می‌توان تصور کرد که پزشکی جز روی‌آوردن به قانون، تصمیم دیگری بگیرد و مثلا چنین ماجرایی را مخفی کند؟ بدیهی است پزشک جز آنچه قانون برایش مقرر داشته است، حق ندارد و نباید کاری کند.
خانم دکتر قاضی‌راد بعد از این مقدمات از فرزانه طاهری می‌پرسند اصلا چرا خود او با وجود آنکه از وجود توده در عکس‌های ریه گلشیری خبر داشته، گلشیری را در جریان وجود توده نگذاشته است: «آیا ایشان [یعنی طاهری] هم، مانند جامعه پزشکی که توصیف کرده‌اند، آقای گلشیری را کودک و ناتوان از تصمیم‌گیری فرض می‌کردند که به جای ایشان تصمیم می‌گرفتند؟ یا می‌خواستند – مثل بیشتر ما ایرانی‌ها که فکر می‌کنیم اگر بیمار از نتیجه نامطلوب باخبر شود، روحیه‌اش را از دست می‌دهد و زودتر می‌میرد – مرگ او را به تأخیر بیندازند؟». به نظرم، اظهارات خانم دکتر قاضی‌راد دو اشکال اساسی دارد؛ اولا پزشک درهرحال باید به خود بیمار (یا اگر بیمار در شرایط مناسبی نبود، به همراهش) بگوید چه مشکلی در کار است. اینکه بیمار و همراه او چه بکنند یا نکنند دیگر به خودشان مربوط است و مسئولیتی متوجه پزشک نخواهد بود. ثانیا گمان می‌کنم اینجا ماجرایِ گلشیری و کیارستمی خلط شده باشد. خلاصه باز خانم دکتر قاضی‌راد به سراغ فرهنگ ایرانی می‌روند و همه تقصیرها را به گردن آن می‌اندازند: «فکر نمی‌کنید در سیستمی که کسان بیمار از درجریان‌گذاشتن نتیجه نامطلوبِ بیماری با بیمار پرهیز می‌کنند، انتظار از پزشک برای درجریان‌گذاشتن بیمار از جزئیات بیماری عجیب باشد؟ اگر می‌خواهیم و تأکید می‌کنم – باید – پزشک، بیمار را در جریان بگذارد، قبل از همه باید فرهنگ تصمیم‌گیری به جای بیمار را در ایران ریشه‌کن کنیم و برای بیمار این شأن و حرمت و احترام را قائل باشیم که بگذاریم فقط خودش – و بعد کسانی که او اجازه می‌دهد- از چندوچون بیماری‌اش آگاه شوند و تصمیم‌گیری در فرایند درمان را فقط‌‌و‌فقط به خود بیمار- و نه کسان بیمار- واگذار کنیم.»
به نظر باز بر حرف‌های خانم دکتر قاضی راد در اینجا اشکالاتی اساسی وارد است: اولاً تصمیم‌گیری مربوط به زمانی است که تشخیصی صورت گرفته باشد، درحالیکه طبق آنچه طاهری آورده است و دکتر قاضی راد کاملاً بدان بی‌توجه بوده است، تشخیصِ وضعیت گلشیری به قدری دیر صورت گرفته بود که او دیگر خود توان تصمیم‌گیری نداشت، ضمن اینکه گلشیری خود کل ماجرا را به همسرش سپرده بود. ثانیاً در این موارد پزشک، به قول خود خانم دکتر قاضی راد، «باید» خبر را هرچه که هست به بیمار یا همراهش منتقل سازد، مخصوصاً اگر بیمار یا همراه اصرار به دانستن خبر داشته باشند. ثالثاً دریافت خبر بد و مخصوصاً خبر مرگ، برای هر انسانی با هر فرهنگی، چه امریکایی و چه ایرانی، به یک اندازه دردناک است!
آموزش پزشکی
خانم دکتر قاضی‌راد در ادامه می‌فرمایند «به نظر می‌رسد آنچه باعث رنجش، بدبینی و نفرت بخشی از جامعه ایران از پزشکان ایرانی شده، بیشتر به نحوه برخورد پزشکان- مخصوصا پزشکان متخصص- با بیماران و همراهان آنها برمی‌گردد». بنده هم با این فرمایش ایشان کاملا موافقم. به‌راستی که رفتار متکبرانه برخی پزشکان که مدارک تخصصی و فوق‌تخصصی، یا تحصیل و اشتغال خود در آمریکا را مانند چماقی بر سر بیماران و همکاران خود می‌کوبند و مخصوصا آنها که مدام می‌پرسند چرا مردم و نظام آموزش پزشکی ایران مانند مردم و نظام آموزشیِ آمریکا بافرهنگ و پیشرفته نیستند، بسیار آزاردهنده و رنج‌آور است! جالب است که در اینجا هم خانم دکتر قاضی‌راد باز تقصیر را به گردن سیستم آموزشی غلط ایران می‌اندازند و می‌گویند همین سیستم غلط مسبب بروز چنان رفتارهای ناشایستی از سوی پزشکان ایرانی شده است. ایشان «در جایگاه پزشکی که در هر دو سیستم آموزش پزشکی ایران و آمریکا پرورش یافته است»، قاطعانه می‌گویند در سیستم آموزش پزشکی ایران کمبود آشکاری در آموزش برخورد با بیمار و همراهانش وجود دارد و دیگر اینکه هر آنچه را که خود او از نحوه برخورد با بیمار و همراهش آموخته است، مدیون سیستم پزشکی آمریکاست.
آیا پزشک معالج شما باید روشنفکر باشد؟
بندِ پایانیِ سخنانِ خانم دکتر قاضی‌راد یکی از عجیب‌ترین اظهاراتی است که تاکنون از زبان استاد دانشگاهی شنیده‌ام. بنده یقین دارم اگر ایشان این بند را به انگلیسی ترجمه و در یکی از نشریات خارج، مثلا در نیویورک‌تایمز منتشر کنند، به‌شدت مورد مؤاخذه همکاران خود واقع می‌شوند- و البته بعید می‌دانم اصلا نیویورک‌تایمز چنین سخنانی را منتشر کند! نیویورک‌تایمز را مثال زدم چون اتفاقا چندی پیش مقاله‌ای در آن درباره لزوم آموزش هنر و علوم انسانی به دانشجویان پزشکی خواندم. نویسنده آن مقاله نشان می‌دهد چگونه آموزش هنر و التذاذ هنری به دانشجویان پزشکی آنان را قادر می‌کند تا در آینده بیماران خود را نه به شکل توده‌ای سلول، بلکه در مقام انسانی همچون خودشان مشاهده کنند.
آدرس اینترنتی آن مقاله را در زیر می‌آورم:
در برخی دانشکده های پزشکی موضوعات علوم انسانی به مواد درسی اضافه شده است.
و اما بندِ پایانیِ سخنانِ خانم دکتر قاضی‌راد:
«برای کم‌کردن خطاهای پزشکی و داشتن ارتباط درست و سازنده با بیمار لازم نیست پزشک روشنفکر و همه‌چیزدان باشد. این تجربه روشنفکری یا دنیادیدگی نیست که پزشک را برای درمان بیماران توانا می‌کند. پزشک باید در یادگرفتن دانش پزشکی که وقت و سرمایه و جانش را به تمام و کمال از آن خود می‌کند بکوشد، مهارت‌های دستی کارش را یاد بگیرد و برای داشتن ارتباط سالم و سازنده با بیمار آموزش ببیند. آن‌وقت است که می‌تواند وظیفه سنگین حرفه سختش را به‌خوبی انجام دهد و بعد از آن معمولا دیگر فرصتی برای کارِ دیگر باقی نمی‌ماند. گرچه بسیار پسندیده است که پزشکی گوته بخواند و فیلم هشت‌ونیم فدریکو فلینی را ببیند، اما باور کنید آنچه نوزاد شما را نیمه‌های شب، موقع زایمان پرخطر نجات می‌دهد دست پرمهارت پزشکی است که می‌تواند در راه هوایی نوزاد شما در میان خون و مدفوع، لوله هوایی بگذارد. آن لحظه، دانستن جمله‌ای از گوته یا صحنه‌ای از فیلم هشت‌ونیم به کار نوزاد شما نمی‌آید».
اولا باید توجه داشت که خانم طاهری در مقاله خود هرگز نگفته است که پزشکان باید «روشنفکر» یا «همه چیزدان» باشند، همچنین او مطلقا نگفته است که چنین تجاربی برای درمان لازم است! اینها همه برساخته خود دکتر قاضی‌راد است! طاهری تنها متذکر شده است که پزشکان با خواندن رمان و پروردن قوه تخیل، می‌توانند شیوه سلوک با بیماران را بهبود بخشند. ثانیا حال من از خانم دکتر قاضی‌راد می‌پرسم: آیا فرهنگ در زندگی پزشکان نباید جایی داشته باشد؟ یعنی شعر و موسیقی و فیلم و مخصوصا داستان فقط برای مردم بدون تخصص ساخته شده است و متخصصان و فوق متخصصان نیازی به فرهنگ ندارند؟! آیا می‌دانید تفاوت مردم بافرهنگ و بی‌فرهنگ در همان آمریکا و اروپا چیست؟ آخر چرا باید به‌جای یک عذرخواهی، یا یک همدردی و ابراز تأسف ساده، این‌طور از بی‌فرهنگی دفاع کنیم؟ آیا شبیه به قاتلی نمی‌شویم که برای پنهان‌کردن جنایت قبلی، مرتکب زنجیره‌ای از جنایت‌های بعدی میشود! هر متخصصی عاقبت روزی از قافله پیشرفت‌های علمی بازمی‌ماند، آیا در آن هنگام چیزی برایش باقی می‌ماند به‌جز فرهنگش؟
بسیاری از رهبران رده‌بالای داعش مدارک عالی دانشگاهی در پزشکی و علوم و فنون دارند؛ اما آیا اگر جمله‌ای از گوته درک کرده بودند یا فیلمی از فلینی دیده بودند و لذت برده بودند یا اگر با خواندن رمانی توانسته بودند خودشان را جایِ فرد دیگری بگذارند؛ یعنی اگر فقط ذرّه‌ای فرهنگ می‌داشتند، باز هم به دام چنان جهالتی می‌افتادند؟ به قول دکتر جلال خالقی مطلق ما ایرانی‌ها مثل داعش نیستیم زیرا حافظ و فردوسی، یعنی فرهنگ، داریم؛ و اتفاقا متخصص‌ها بیش از افراد دیگر نیاز به فراگیریِ کسب التذاذ هنری و درک فرهنگ دارند؛ زیرا تخصص به آنها احساس قدرت کاذبی می‌دهد که براساس آن ممکن است انسان‌های دیگر را جز مقداری گوشت و استخوان، یا پیچ و مهره، یا باکتری و آمیب نبینند. در واقع آن پزشکی که نتواند خودش را جای دیگران بگذارد، بیمارش را نه‌فقط در حین عمل، که پیش از آن و پس از آن نیز جز مشتی خون و مدفوع یا نهایتا نوزادی ناتوان نمی‌بیند. دردناک است که فیلم نبینیم، موسیقی گوش ندهیم، رمان نخوانیم و از آن دردناک‌تر این است که منکر ارزش و ضرورت هنر برای متخصص‌ها یا اصولا برای هر کس بشویم!
۱. فکر می‌کنم ایشان برای دورزدن برخی مسائل حقوقی، عمدا از «دختر ۱۸ساله» استفاده کرده‌اند و نه مثلا از «دختر ۱۷یا ۱۶ساله»! [دلیل ساده ای دارد و آن این است که وقتی کسی به سن قانونی رسید صرفا مسائل خصوصی او را باید با خود او مطرح کرد و نه با والدین یا بزرگتر او.]
*با افزودن چند کروشه به متن نویسنده.
